Multidisciplinaire behandeling
schisis
Schisis en
keel-, neus- en oorproblemen
Vele kinderen, ook zonder gehemeltespleet, hebben
vaak oorproblemen :
bijna alle kinderen krijgen minstens één acute
oorontsteking voor ze 2 jaar oud zijn of vertonen een ophoping
van slijm achter de trommelvliezen. Deze twee soorten
oorproblemen komen regelmatig samen voor.
Zo kunnen kinderen meerdere maanden en zelfs
jaren rondlopen met een slijmophoping : een dergelijke
vochtophoping is meestal pijnloos en wordt bijgevolg zelden
opgemerkt door de ouders. Toch veroorzaakt dit een daling van
het gehoor wat op zich weer de ontwikkeling van de spraak kan
vertragen. Af en toe wordt dit vocht besmet en omgevormd tot
etter. Op dat ogenblik ontstaat een acute oorontsteking die
gepaard gaat met hevige pijn en hoge koorts.
Al deze oorproblemen zijn het gevolg van een
minder goede werking van de buis van Eustachius. Deze buis vormt
een verbinding tussen het oor en de neus. Normaal wordt deze
buis heel regelmatig opengetrokken door de gehemeltespieren :
dit gebeurt bijvoorbeeld bij het slikken of snuiten.
Door dit regelmatig openen wordt de druk achter
het trommelvlies gelijk gemaakt met de luchtdruk en kan vocht
afvloeien naar de neus. Kinderen hebben nu juist zoveel
oorproblemen omdat deze buis van Eustachius minder goed werkt.
Deze werking verbetert echter geleidelijk met het ouder worden.
Juist omdat de gehemeltespieren deze buis moeten
openen hebben kinderen met een gehemeltespleet vaker en langer
last van oorproblemen. Deze problemen kunnen echter zelfs na het
sluiten van het gehemelte nog vele jaren blijven bestaan.
Schisiskindjes moeten dan ook meestal langdurig
trommevliesbuisjes krijgen. Rond de leeftijd van 6 maand,
tijdens een anesthesie voor de plastische ingreep wordt een
eerste paar buisjes aangebracht. Deze buisjes worden na ongeveer
anderhalf jaar spontaan uitgestoten. Indien nadien weer vocht
opgehoopt wordt, dienen nogmaals buisjes aangebracht te worden.
Deze maal worden buisjes ingebracht die meestal ter plaatse
blijven tot de KNO-arts ze later weer wegneemt. Zolang de
buisjes in het trommelvlies blijven, hoort het kindje normaal.
Bovendien doet zich bij een acute oorontsteking geen hevige pijn
of hoge koorts meer voor : er loopt enkel etter uit het oor wat
- onder toezicht van een arts - gedurende enkele dagen met
oordruppels verholpen kan worden.
Zwemmen mag met oordopjes.
Een ander KNO-probleem houdt verband met de
neusamandel ("poliepen" of
"adenoïden"). Ook hier gaat het om een echte
"kinderziekte" : bij overmatig snurken, mondademen en etteren
van de neus wordt deze neusamandel tijdens een korte operatie
weggenomen.
Bij kinderen met gehemelteproblemen wordt dit
echter afgeraden : juist door het wegnemen van deze neusamandel
vergroot de afstand tussen het gehemelte en de achterwand van de
neuskeelholte. Dit kan immers de spraak verstoren.
Op latere leeftijd komt het kindje mogelijk
nogmaals in contact met de KNO-
arts : indien de spraak na het sluiten van de
gehemeltespleet en ondanks logopedie nog niet optimaal is, dan
kan een bijkomend onderzoek verricht worden : hierbij wordt de
beweging van het gehemelte op video opgenomen zowel met een lens
(endoscoop) ingebracht door de neus als met een speciale
radiografsiche techniek ("neusendoscopie en videofluorografie
tijdens de spraak"). Deze beelden worden dan grondig geëvalueerd
samen met de neurolinguïste en de plastische chirurg om te
beslissen of een bijkomende ingreep (faryngoplastiek) nodig is.
Schisis en spraak
De ontwikkeling van het spreken bij kinderen is een
speelsverlopend proces, waarvan de meest gevoelige periode ligt
tussen nul en zes jaar. Deze gevoelige periode moet optimaal
worden benut om de basis van het spraak- en taalsysteem zoveel
mogelijk onder de knie te krijgen. dit betekent niet dat deze
gevoelige periode alleen voor het spreken belangrijk is. Het is
ook zo dat de verbale communicatie in onze samenleving een
belangrijke rol speelt en dat het leren lezen, schrijven en
rekenen mede afhankelijk zijn van de basisontwikkeling van de
spraak en de taal.
Spraakontwikkeling is het leren herkennen, onderscheiden en
uitspreken van de klanken zoals die in een bepaalde taal
voorkomen. Een goed gehoor, een goede luisterontwikkeling en een
goede motorische beheersing van de spraakorganen zijn voor de
spraakontwikkeling van groot belang. Normaal hebben de kinderen
dit tegen het eind van het derde levensjaar zover ontwikkeld,
dat ze de klanken die in de taal voorkomen kunnen uitspreken.
Alleen de /s/ en de /r/ kunnen hier een uitzondering op vormen.
Deze twee klanken vragen zoveel tongbeheersing , dat ze meestal
moeilijk uit te spreken blijven tot in het vijfde of zesde
levensjaar. De /s/ kan dan slissend worden uitgesproken en de
/r/ kan dan worden weggelaten of vervangen door een /l/ of een
/j/.
De taalontwikkeling daarentegen is de manier
waarop kinderen woorden en zinnen leren begrijpen en deze
vervolgens zelf leren vormen en gebruiken.
Een goed gehoor, een goede luisterontwikkeling,
voldoende taalgevoeligheid bij het kind en een taalstimulerende
omgeving vormen mede de basis voor de taalontwikkeling.
Communiceer veel met je baby en tracht zo korrekt mogelijk te
praten. Tot de leeftijd van vijf à zes jaar blijven kinderen
fouten maken. Kinderen groeien langzaam naar onze manier van
spreken toe, zowel wat betreft de uitspraak van klanken, de
woordvorming, de woordkeuze, het aantal woorden in de zin,
alsook de woordvolgorde binnen de zin.
Het is duidelijk dat in dit gehele proces horen, spreken,
verstaan en begrijpen zich in onderlinge wisselwerking
ontwikkelen. Naast andere belangrijke factoren, waaronder
intelligentie, taalaanleg en beïnvloeding door het milieu, zijn
goed functionerende gehoor- en spraakorganen nodig om de taal
als communicatiemiddel te gebruiken.
Functie van het zacht gehemelte bij het spreken
Vooral het zachte gehemelte speelt een
belangrijke rol bij de spraak. bij de orale klanken (= alle
spraakklanken behalve m, n, nk en ng) wordt het zachte gehemelte
opgetrokken, zodat de luchtweg langs de neus wordt afgesloten,
en alle lucht langs de mond naar buiten stroomt. Bij de nasale
klanken m, n, nk, en ng wordt het zacht gehemelte neergelaten,
terwijl de mondholte door de lippen of door de tong wordt
afgesloten, zodat de lucht langs de neus ontsnapt. Gezien de
nasale klanken vrij frequent voorkomen, komt het er in feite op
neer dat het zacht gehemelte bij vloeiende spraak fungeert als
een klep die het neuskanaal voortdurend afsluit en opent.
Hierbij wordt het gehemelte geholpen door de zij-
en achterwand van de keelholte.
Gebeurt dit niet dan spreken we van
velopharyngeale insufficiëntie.
Spraakstoornissen bij kinderen met schisis
Algemeen kunnen we de spraakstoornissen bij kinderen met schisis
in drie groepen onderbrengen.
• Resonantiestoornissen
Een resonantiestoornis kan ontstaan door een
veluminsufficiëntie. Dit betekent dat het velum tijdens het
spreken onvoldoende de neusholte afsluit, waardoor de orale
klanken nasaal klinken. Het fijne verschil tussen de klanken
onderling vervlakt hierdoor. De open verbinding van de neus naar
de keelholte leidt ertoe dat de lucht door de neus kan
ontsnappen tijdens het spreken. Hierdoor ontstaat een overdreven
nasale resonantie en mogelijks ook snurkgeluiden die het spreken
begeleiden. Deze geluiden beïnvloeden de verstaanbaarheid van de
spraak negatief.
• Articulatiestoornissen
De articulatie van een kind dat leert praten, kan
afwijken van het normale patroon. Het zal moeilijk te vormen
klanken weglaten of vervangen. Bijvoorbeeld de medeklinkers /t/
en /d/ worden vervangen door de nasale medeklinker /n/. Andere
articulatiestoornissen kunnen samenhang vertonen met
gebitsafwijkingen, veluminsufficiëntie en gehoorverlies.
• Compensatiebewegingen
Compensatiebewegingen zijn bewegingen die
kinderen met een schisis kunnen maken met als doel het
uitstromen van lucht door de neus tijdens het spreken tegen te
gaan. Bijvoorbeeld de neusvleugels in te trekken en/of het
voorhoofd te fronsen. Veel nuttig effect hebben deze bewegingen
niet en ze gaan daar tegenover de natuurlijke mimiek tijdens het
spreken verstoren.
Uit het bovenstaande kunnen we afleiden dat spraakstoornissen
bij schisis diverse oorzaken kunnen hebben waardoor de
spraakproblematiek bij een kind met schisis om een zorgvuldige
diagnostiek vraagt. Hierbij is het belangrijk, dat als het kind
spraakproblemen vertoont, zo vroeg mogelijk logopedische
therapie krijgt.
Schisis
en de neus.
De neusvleugel aan de zijde van de gespleten lip
vertoont eveneens afwijkingen. De neusvleugel zelf vertoont een
rotatie van het kraakbeen, en de basis is anders ingeplant.
Tijdens de lipoperatie wordt de neusbodem langs de zijde van de
spleet eveneens gesloten en aan de stand wordt reeds iets
gecorrigeerd.
Indien er een ernstige neusmisvorming aanwezig is
(vooral bij een dubbele lipspleet vertoont het kindje vaak een
heel plat neusje t.h.v. de tip) kan een neustipoperatie
uitgevoerd worden vòòr de aanvang van het 1e leerjaar. Ook bij
brede eenzijdige lipspleten is dit soms nodig. Dit om te
vermijden dat het kindje psychologisch te zwaar zou belast
worden door plagerijen van andere kinderen op school.
Een opname van een 2-tal dagen volstaat hiervoor.
Vaak echter wordt afgewacht tot de neus volgroeid
is (na de puberteit), om dan een volledige correctie in 1 tijd
uit te voeren. Dikwijls gebeurt deze operatie in samenwerking
met de neus-, keel- en oorarts om tegelijkertijd de
neusafwijkingen binnenin en het uitzicht te verbeteren. Hiervoor
dient men dan weer op een opname van enkele dagen te rekenen.
Naast de afwijkingen van de neusvleugel en de
neustip gaat een gespleten lip en/of gehemelte gepaard met
afwijkingen van de inwendige neus. De verplaatsing van het
neustussenschot naar de kant van de spleet geeft aanleiding tot
belangrijke klachten van neusverstopping, en kan
verantwoordelijk zijn voor herhaalde verkoudheden en zelfs
ontstekingen van de sinussen. De correctie van deze afwijking is
altijd heelkundig en wordt best uitgevoerd na de puberteit samen
met de nodige correcties van de uitwendige neus.
Door de inwendige neuskorrektie kan de spraak nog
beïnvloed worden; het uitblazen van lucht via de neus verloopt
nu immers meer symmetrisch. Een neurolinguistischte evaluatie
vòòr en na de neusoperatie is dus zeker aangewezen.
Schisis
en het gebit
Vaak ziet men dat de normale tanddoorbraak bij schisispatiënten
gestoord is. Soms zijn er te veel of te weinig tanden. Meestal is de
stand of de plaats van de tanden niet normaal. In het melkgebit wordt
daar vaak niets aan gedaan. Bij de definitieve
tanden zal echter een orthodontische behandeling nodig zijn; het
is van groot belang dat het kind reeds vroeg vertrouwd raakt met
de tandarts. Een halfjaarlijkse kontrole bij de tandarts is
noodzakelijk.
Mondverzorging
De verzorging van de mond is niet alleen een zaak van het
schisisteam. Uzelf kunt er ook veel aan doen. Vroege en goede
tandverzorging is juist bij kinderen met schisis een absolute
noodzaak. Bij het dragen van een plaatje en later van de beugel,
blijven voedselresten kleven. Goed onderhoud is van belang voor
tandvlees en gebit.
Vuistregels hiervoor zijn :
- goed tanden laten poetsen, al te beginnen bij
het melkgebit;
- zo min mogelijk snoep geven;
- verantwoorde, niet zoete voeding geven;
- fluoride vanaf de geboorte gebruiken;
- regelmatig naar de eigen tandarts gaan vanaf 2
jaar, ter controle op eventuele gaatjes;
- vanaf de tijd dat de baby zijn eerste tanden
krijgt totdat het kind een jaar of 5 is, moeten de
ouders minstens
2 x per dag het gebit poetsen. Van zodra de kinderen zelf
kunnen poetsen, blijft het toch aangeraden dat de ouders
minstens 1 x per dag het gebit blijven napoetsen, daar de
kinderen meestal slordig poetsen;
-
tandplakverklikkers : zij zijn een goed hulpmiddel om na te gaan
of er goed gepoetst werd
Orthodontische begeleiding van melkgebit naar wisselgebit
De occlusale relatie (beet) wordt rond 5 jaar
geobserveerd. Indien de zijwaartse en/of voor-achterwaartse
relatie gestoord is met een dwangbeet, dan wordt deze
korrektie per voorkeur op dit moment ingesteld. De duur van deze
interceptie varieert van 6 maanden tot 12 maanden.
Wanneer de boventanden zijn gewisseld, zal
blijken dat de tanden in het gebied van de kaakspleet nogal eens
gedraaid of gekanteld staan. Soms is de tweede snijtand sterk
versmald of zelfs geheel afwezig. Aan de afwijkende tandstand
wordt op dat moment meestal niets gedaan, tenzij de dwangbeet
nog niet gekorrigeerd zou zijn.
Vaste
apparatuur
Omstreeks het 13-de jaar zal het blijvend gebit, op de
wijsheidskiezen na, kompleet zijn. De orthodontist kan nu
beginnen met de definitieve behandeling. Deze behandeling
gebeurt meestal met vastzittende apparatuur : op elke tand en
kies wordt een soort slotje geplakt waardoor hij individueel
heel nauwkeurig kan worden verplaatst. Dit soort behandeling
duurt meestal meer dan 2 jaar.
Kronen
en bruggen
Op het einde van de behandeling kunnen bepaalde
tanden of kiezen nog een onregelmatigheid vertonen. Na een goede
tandkorrektie door de orthodontist moet de tandarts soms
afsluitende oplossingen vinden. Het komt vaak voor dat een tand
naast de spleet te klein, vervormd of anders van kleur is.
Ontbreekt een tand geheel, dan kan een brug worden gemaakt,
waarbij een kunsttand ter plaatse wordt vastgemaakt aan zijn
buren en zo de ruimte opvult. Ontbreken er meerdere tanden en
kiezen, dan zal de behandeling door de tandarts uitgebreider
zijn. Er zullen kronen en bruggen of een zogenaamde
frameprothese worden gemaakt.
Er wordt gestreefd naar het behoud van zoveel
mogelijk tanden en kiezen. Bij iemand met een schisis is het
bijzonder moeilijk een kunstgebit met een goed houvast te maken.
Zelfs als er nog maar een paar tanden en kiezen zijn, is het
mogelijk om een prothese te maken, die een betere houvast heeft
dan een volledige prothese. Bij patiënten met een
onderontwikkelde bovenkaak kan een prothese worden gemaakt, die
als het ware over het eigen gebit wordt geschoven, en het
uiterlijk verbetert. Dit heet een overkappingsprothese. Deze
behandeling is natuurlijk alleen mogelijk, wanneer de tanden en
het tandvlees gezond zijn.
Een goede mondverzorging is dus uiterst
belangrijk.
Schisis en de kaak
Begeleiding van de bovenkaaksgroei vanaf de geboorte
Bijna alle lip- en gehemeltespleten, zowel de eenzijdige als de
dubbelzijdige, komen in aanmerking voor een intensieve
behandeling door de orthodontist. Deze beschikt over
mogelijkheden om de afwijkende vorm van de bovenkaak te
korrigeren. Daar een baby in het eerste levensjaar zeer snel
groeit, start de behandeling zo vroeg mogelijk, liefst direkt na
de geboorte. Het is de taak van de orthodontist om na de
geboorte de groeirichting van de bovenkaak door een hulpmiddel
zo te beïnvloeden, dat er ongeveer een normale vorm van de
bovenkaak ontstaat. Hiervoor wordt het verhemelteplaatje
gebruikt dat eveneens nodig is om zuigen toe te laten. In de
eerste dagen na het aanbrengen van het plaatje, moeten baby en
ouders hieraan wennen. Het kindje, omdat het een heel ander
gevoel in de mond heeft gekregen en omdat het anders moet gaan
drinken; de ouders omdat ze moeten leren het plaatje uit te doen
en het schoon te maken na de voeding. Tijdens de fase van de
behandeling moet U met uw baby regelmatig terugkomen om het
plaatje te laten aanpassen aan de breedte van de spleet. Tot de
sluiting van het gehemelte kunnen 3 tot 4 plaatjes nodig zijn.
Bot in
de kaakspleet
Bij kinderen met een spleet in de bovenkaak wordt rond het
tiende jaar heelkundig ingegrepen ter hoogte van de alveolaire
tandboogspleet, door de stomatoloog. De tandboog lijkt wel door
te lopen omdat er tandvlees over de alveolaire spleet zit, maar
het is geen stevige eenheid omdat eronder nog een botspleet
aanwezig is. Het is daardoor niet mogelijk de tanden in de
juiste positie te brengen. Door de spleet op te vullen met wat
bot, elders uit het eigen lichaam genomen, wordt een doorlopend
steundragend kaakbot verkregen. Dit vermijdt het latere verlies
van de hoektand. Voor deze interventie moet het kind enkele
dagen in het ziekenhuis verblijven. Tegelijkertijd wordt door
het opvullen van dit bottekort ook de neusvleugel opgehoogd en
in een betere stand geplaatst.
Distractie
De bovenkaak bij kinderen met een lip en/of gehemeltespleet is
vaak onderontwikkeld. De bovenkaak kan via distractie tijdens de
groei naar voor gebracht worden. Hiervoor worden tijdens een
operatie een apparaat in bovenkaak geplaatst waarmee de kant
geleidelijk (over een 2-tal weken) naar voor wordt gebracht.
Deze techniek vervangt in sommige gevallen de chirurgische
kaakcorrectie op latere leeftijd.
Kaakkorrektie
Wanneer er een duidelijke onderontwikkeling van de bovenkaak is,
zal de orthodontist de fase van de vaste apparatuur in functie
van de kaakheelkunde uitvoeren, in samenwerking met de
stomatoloog. De bovenkaak is dan immers in groei achtergebleven,
waardoor de onderkaak voor de bovenkaak lijkt uit te steken. Bij
kinderen met een totale schisis staat het kaaksdeel aan de
gespleten kant vaak naar binnen gedraaid, waardoor onder- en
bovenkiezen elkaar slecht raken. Een blok kiezen en tanden
orthodontisch naar buiten duwen heeft hier geen zin, omdat het
steundragend bot waarin de tanden staan, niet meer naar buiten
komt. Het geheel zal na verloop van tijd naar zijn oude positie
terugkeren. De tanden met het steundragend bot moeten operatief
naar buiten worden gezet om een juiste relatie tussen de onder-
en bovenkaakboog te verkrijgen. Op het einde van de groei kan de
kaak dan worden geopereerd. Deze wordt dan naar voor en naar
buiten geplaatst. De operatie gebeurt van binnen uit, in de
mondholte. In het gezicht of langs de kaakranden komen geen
littekens voor. Voor deze operatie moet de patiënt gedurende een
week in het ziekenhuis worden opgenomen.
Schisis en
erfelijkheid
Schisis of gespleten lip en/of gehemelte zijn afwijkingen die
gedeeltelijk erfelijk bepaald zijn.
Hoewel het juiste onstaansmechanisme nog niet gekend is, heeft
men kunnen vaststellen dat schisis de neiging heeft familiaal
voor te komen, m.a.w. er zijn families waar meerdere mensen
schisisproblemen vertonen. Nochtans is het niet zo, dat als
slechts één persoon in de familie schisis heeft, de erfelijke
faktor volledig kan uitgesloten worden.
Om het herhalingsrisiko (dat is de kans, dat als iemand in de
familie een schisisprobleem heeft, een toekomstige verwant
hetzelfde probleem zou vertonen) te bepalen, kan men terecht bij
erfelijkheidsspecialisten in een Centrum voor
erfelijkheidsadvies.
Daar wordt tijdens de raadpleging een zorgvuldige
stamboom opgetekend met betrekking tot gezondheidsproblemen in
de familie en meer in het bijzonder met betrekking tot het
voorkomen van schisisproblemen. De persoon met schisis zal als
mogelijk grondig worden onderzocht om het type schisis zo
nauwkeurig mogelijk te bepalen en om zeker te zijn dat geen
andere mogelijk geassociëerde afwijkingen voorkomen.
Als nodig zal met het goedvinden van betrokkenen
bijkomende informatie over familieleden worden opgevraagd aan
behandelende artsen.
Ten slotte zal indien nodig bijkomend nazicht,
d.w.z. radiografisch (vb. echo van hart, nieren en rx
wervelzuil) of bloedonderzoek (vb. chromosomenkaart) gebeuren.
Daarna zullen de besluiten i.v.m. het mogelijk
herhalingsrisiko worden meegedeeld en besproken. Dit risiko zal
uiteraard verschillen naargelang de betrokkene zelf een
schisisprobleem heeft, of bijvoorbeeld broer of zus of ouder is
van een schisispatiënt.
Mogelijkheden voor eventuele prenatale
diagnostiek bij volgende zwangerschappen kunnen ook worden
besproken.
|